C’est l’arme de choix pour la majorité des patient atteints de kératocônes. L’adaptation est cependant délicate voire impossible dans certains cas. Il vaut mieux demander à voir un spécialiste de l’adaptation en lentilles (contactologue) et si possible en lentilles pour kératocône. L’avantage de la lentille de contact par rapport aux lunettes est lié à l’interface qu’elle crée avec le film lacrymal. Cette dernière permet de gommer une grande partie des irrégularités de la cornée. Les lentilles rigides sont beaucoup plus efficaces mais plus complexes à adapter. Parfois afin de stabiliser la lentille sur le cône, il est utile de superposer une lentille rigide par dessus une lentille souple (Système Piggyback). Lorsque la lentille n’est pas ou plus tolérée, il est licite de proposer une alternative chirurgicale.
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LE KERATOCONE : UNE MALADIE CORNEENNE TRES HETEROGENE
Le kératocône est une maladie cornéenne ectasiante très hétérogène. Le CNRK (Centre national de référence du kératocône) a pour but depuis ces dernières années d’homogénéiser les pratiques médicales concernant la prise en charge de cette maladie. Suivant le stade de la maladie, le traitement de cette affection repose sur le trépied : lentille rigide, cornéoplastie (antérieure ou postérieure) et kératoplastie lamellaire antérieure profonde.
Il est aujourd’hui admis qu’en dehors des opacités cornéennes centrales nécessitant une kératoplastie les lentilles rigides perméables au gaz (LRPG) doivent être le traitement de première intention du kératocône, quel que soit son stade de sévérité. Le Dr Florence Malet a proposé récemment des guidelines d’adaptation en lentilles rigides suivant le stade du kératocône. Le rayon de courbure choisi en première intention est calculé à partir de la kératométrie moyenne mesurée à l’aide de l’autoréfractomètre automatique :
Ro calculé de la lentille d’essai = (0,74 x Km) + 2,00 (en mm).
La vidéotopograhie permet quant à elle de visualiser le sommet de l’ectasie et peut aider à choisir le diamètre de la lentille. Ce diamètre sera au maximum de 12mmsi le kératocône est très périphérique (dégénérescence marginale pellucide), et au minimum de 7 mm si le kératocône est très évolué et relativement centré. Cependant, dans une étude réalisée au CNRK, aucune corrélation n’a été retrouvée entre la valeur de décentrement de l’apex du cône et le diamètre total de la lentille rigide définitive. En pratique, le diamètre choisi n’a donc qu’une importance relative. En revanche, le diamètre de la zone optique est fondamental. On retiendra que plus l’ectasie est importante, plus le diamètre de la zone optique devra être petit. La première lentille d’essai sera évaluée en fonction de l’image fluorescéinique obtenue. L’image souhaitée est la fameuse image « en cocarde » (Figure 1). La réfraction additionnelle permet le calcul de la puissance définitive de la lentille.
ADAPTATION DES KERATOCONES SUIVANT LES STADES
Stade 1 (K moyen > 7,50 mm) : kératocônes débutants Dans les kératocônes débutants, il est recommandé d’utiliser en première intention une lentille sphéroasphérique de diamètre standard (9,60 mm), avec un rayon (Ro) égal au K le plus plat. Le diamètre de la zone optique sera environ de 6mm à ce stade de la maladie. Si l’image fluorescéinique retrouve un appui trop net en périphérie avec une clearance insuffisante, une lentille sphéro-asphérique « spéciale kératocône » de plus forte excentricité pourra être envisagée afin d’obtenir un dégagement périphérique plus important. Stades 2 à 4 (K moyen < 7,50 mm) : kératocônes modérés et sévères Pour les kératocônes modérés et sévères :
- si le Ro calculé (d’après la formule présentée ci dessus) est supérieur à 7,6mm, la lentille de première intention sera le plus souvent une lentille « spéciale kératocône » sphéro-asphérique ;
- si le Ro calculé est inférieur à 7,6 mm, la lentille de première intention sera le plus souvent une lentille « spéciale kératocône » multicourbe. Il faut souligner que, lors de l’adaptation, pour des rayons de courbures inférieurs à 6,90mm, toute modification du Ro de 0,05 mm est source d’une modification de la puissance de la lentille d’environ 0,50D (et non pas 0,25 D). Pour les ectasies les plus importantes, le diamètre de la zone optique est bien souvent inférieur à 5 mm.
Dans les cas de non-amélioration du confort de port en LRGP après plusieurs semaines, une adaptation en piggy-back peut être envisagée. Une lentille journalière silicone-hydrogel jetable peut être préconisée. Le Ro de la LRPG se calcule sans lentille souple puis est aplati secondairement de 0,10 mm.
Adaptation des kératocônes après cross-linking Le cross-linking du collagène cornéen par riboflavine et UVA génère la production de radicaux libres permettant la formation de liaisons covalentes entre les fibrilles de collagène. L’objectif de cette procédure est de stopper l’évolution de la maladie. L’efficacité de cette technique a été prouvée par diverses études. Elle induit une diminution de la kératométrie et permet une amélioration de l’acuité visuelle dans un certain nombre de cas. Une adaptation en lentilles peut être réalisée dès la cicatrisation épithéliale complète. L’adaptation en LRPG suivra les règles d’adaptation précitées. Si le patient était déjà porteur de LRGP avant la procédure, une vérification de l’adaptation sera réalisée dès le premier mois afin de juger si elle est toujours adéquate (lentille éventuellement trop plate).
ADAPTATION DES KERATOCONES APRES ANNEAUX INTRACORNEENS
La pose des anneaux intracornéens est notamment préconisée lorsque le patient ne tolère pas les LRGP et que la cornée est transparente. Ils permettent de réduire l’astigmatisme irrégulier, d’améliorer l’acuité visuelle sans et avec correction. Lorsque l’acuité visuelle obtenue est jugée insuffisante ou lorsqu’il existe une anisométropie entre les deux yeux, une adaptation en lentilles souples en silicone-hydrogel (toriques le plus souvent) permet d’optimiser l’acuité visuelle. La tolérance de ce type de lentilles est en général excellente chez ces patients et le suivi à long terme ne montre aucune complication spécifique en rapport avec les anneaux intracornéens (Figure 2). Dans certains cas, des rééquipements en lentilles rigides sont réalisés. Les données du CNRK tendent à montrer que les lentilles rigides utilisées sont le plus souvent de géométrie sphéro asphérique, d’un diamètre standard (9,60 mm), avec un Ro nettement plus plat que la kératométrie la plus plate (d’au moins 0,20 mm). La BFS antérieure (best-fit sphere) de l’Orbscan pourrait être un bon repère pour choisir le Ro de la lentille. Chez ces patients, de manière générale, plus les anneaux diminuaient la kératométrie maximale centrale, plus le Ro choisi était plat (Figure 3).
Les études en contactologie réalisées au cours de ces dernières années au CNRK permettent d’appréhender l’adaptation des LRPG chez les patients atteints de kératocône suivant le stade de sévérité. Ces règles générales doivent, bien sûr, être modulées suivant chaque cas. Les nouvelles règles d’adaptation après cornéoplastie s’ajoutent à celles de l’adaptation proprement dite du kératocône lui même et permettent une prise en charge contactologique tout au long de l’évolution de cette pathologie, offrant ainsi le meilleur traitement optique possible à tous ces patients souvent jeunes et atteints par cette affection.
ADAPTATION DES KERATOCONES APRES LA GREFFE LAMELLAIRE
Les nouvelles chirurgies de greffe cornéenne permettent une amélioration du temps de la réhabilitation visuelle. Les indications d’adaptation en lentilles ne concernent que les greffes lamellaires antérieures dont le pronostic est meilleur en termes de risque de rejet en raison de la conservation de l’endothélium du patient. L’adaptation en lentilles, si elle est nécessaire, pourra être réalisée plus précocement que lors d’une greffe transfixiante. Les géométries des lentilles utilisées et techniques d’adaptation ne diffèrent pas véritablement de celles utilisées après greffes perforantes. Le contexte d’un équipement en lentilles sera tout à fait différent dans une greffe lamellaire antérieure ou postérieure en raison d’indications et de techniques différentes.
Après kératoplastie lamellaire antérieure
Les indications
Elles sont d’ordre optique et sont principalement liées à un astigmatisme postopératoire important. La gestion des fils de suture avec l’aide de la vidéotopographie reste l’étape indispensable pour minimiser l’astigmatisme post-opératoire. Les autres indications d’adaptation sont les anisométropies ou l’existence d’amétropies sphéro-cylindriques résiduelles plus modérées chez des patients préférant dans ces cas une adaptation en lentilles (ou oeil adelphe étant déjà porteur d’une lentille). Quelques études récentes ont montré que l’astigmatisme irrégulier était souvent plus faible après KLA qu’après greffe perforante.
Le délai entre la KLA et l’adaptation en lentilles
Le retrait des sutures après KLA est plus précoce qu’en cas de greffe transfixiante (KT). Il est débuté dès le 3e mois postopératoire. Si une adaptation en lentille se révèle nécessaire en raison d’une ablation des sutures contrôlée ne permettant pas une réduction importante de l’astigmatisme, l’équipement en lentilles sera alors entrepris (Figure 4).
Le type de lentilles utilisé
Le type de port doit rester journalier strict même si ce sont des matériaux à très haut Dk qui sont utilisés dans ces équipements. Ce sont les lentilles rigides gaz perméables qui sont utilisées dans la très grande majorité des cas en raison de l’astigmatisme. Cependant, en cas d’anisométropie sphérique prédominante on peut prescrire des lentilles souples en silicone-hydrogel. D'autres possibilités existent comme les piggy-back ou les lentilles sclérales. La réalisation d’une vidéotopographie cornéenne est indispensable afin de bien préciser la forme de la cornée à adapter, car les indications apportées sur l’astigmatisme cornéen sont déterminantes dans la stratégie d’adaptation. La régularité ou non de l’astigmatisme oriente vers une géométrie asphérique (astigmatisme irrégulier) ou torique postérieure beaucoup plus rarement.
L’adaptation
Le choix des paramètres de la première lentille d’essai.
Le diamètre de la KLA étant de 8 mm, le diamètre des LRGP devra être en général grand (10 à 11 mm) afin d’améliorer la stabilité de la lentille. Le choix du premier rayon de courbure peut être basé sur la valeur du Sim K du topographe à 5 mm ou sur la valeur de la BFS antérieure en mode « float » (F. Vayr, rapport SFO 2009).
L’image fluorescéinique guide alors les modifications.
Elles sont apportées sur le rayon de courbure (fluo centrale) et sur le diamètre de la zone optique qui pourra être réduit en cas de clearance périphérique insuffisante (fluo périphérique). L’acuité visuelle obtenue par surréfraction est en général excellente. Lors du suivi, la détection de fils lâches (s’ils persistent) impose leur retrait immédiat car ils exposent potentiellement à un risque infectieux et de néovascularisation (Figure 5).
Après kératoplastie lamellaire antérieure
Il n’y aucune indication à prescrire un équipement en lentilles à visée optique dans ce type de greffe ni à utiliser de lentille thérapeutique en postopératoire.
ARTICLE DU 11/12/10 auteurs : Dr Nicolas Mesplié, Florence Malet.
Malet F. Kératocône et lentilles. In : Les lentilles de contact. Masson Ed. SFO 2009:537-606. Colin J, Malet F. Intacs for the correction of keratoconus: two-year follow-up. J Cataract Refract Surg 2007;33:69-74. Mandathara Sudharman P, Rathi V, Dumapati S. Rose K lenses for keratoconus-an Indian experience. Eye Contact Lens 2010;36:220-2. Sorbara L, Dalton K. The use of video-keratoscopy in predicting contact lens parameters for keratoconic fitting. Cont Lens Anterior Eye 2010;33:112-8.
Le choix des paramètres de la première lentille d’essai.
